Persönliche Daten FrauHerr ledigin Beziehung lebendverheiratetverwitwt Kontaktdaten Gesundheitsfragen Allergien janein Arzneimittelunverträglichkeiten janein Ernährung Vollwertkostvegetarischvegan Regelmäßige sportliche Aktivitäten janein Raucher janein Trinken Sie Alkohol? janein wenn ja, wie häufig?gelegentlichwöchentlichtäglich wenn ja, welche Art?BierWeinSpirituosen Konsumieren Sie Drogen? janein Eigene / bekannte Erkrankungen BluthochdruckHerzrhythmusstörungenHerzinfarktSchlaganfallBlutgerinnungsstörungLebererkrankungenInfektionskrankheitenDiabetes mellitusThromboseLungenemboliepsychiatrische ErkrankungenTumorerkrankungen Familiäre Vorerkrankungen (Eltern / Geschwister) Bluthochdruck janein Herzinfarkt janein Diabetes mellitus janein Tumorerkrankungen janein Bisherige Operationen Dauermedikamente Datum (Pflichtfeld) Bitte lasse dieses Feld leer. Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@praxis-dr-engelmann-leipzig.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
